examen del cardiaco quirurgico

Examen del Cardiaco Quirúrgico

 

 

Áreas o focos precordiales

 

 

 

 

 

 

Como el corazón y los grandes vasos no son visibles se usa un sistema de áreas o focos precordiales para guiar la exploración y precisar la localización al describir cada sonido o pulsación, detectados durante el examen.

Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y por el flujo sanguíneo en el corazón. Se detectan en la pared torácica, pero el foco donde usted siente u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origina. Esto se debe por el flujo sanguíneo que trasmite el sonido más allá del punto de su origen. Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se detectan en la dirección del flujo sanguíneo en las siguientes cuatro áreas o focos principales en la pared:

1-Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternón. Representa la dirección del flujo sanguíneo desde la válvula aórtica y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de dicha válvula

2-Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, que está situada ligeramente más abajo que el segundo espacio intercostal. Este límite se correlaciona con el tracto de salida de flujo de la válvula pulmonar.

3-Foco tricuspídeo. Localizado en una área de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación condrocostal izquierda, representa la válvula tricuspídea, que realmente está más arriba y a la derecha del esternón.

El foco tricuspídeo representa el tractus de salida de flujo de la válvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de la válvula.

4-Foco mitral o apical. Localizado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre fluye de la válvula mitral, que está más arriba y a la derecha del foco mitral o apical.

 

 

Existen áreas o focos adicionales como:

- Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar.

- Área ventricular derecha. Sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. El borde lateral derecho del área se encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre su borde lateral izquierdo.

-Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el tercer espacio intercostal izquierdo se incluye en el área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el quinto foco principal de auscultación precordial. Los sonidos de las válvulas aórtica y pulmonar, principalmente los soplos de insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a este punto.

-Área ectópica o mesocardio. Representa la línea de demarcación donde las pulsaciones precordiales anormales pueden palparse en personas con trastornos de la pared ventricular izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocárdica difusa.

- Área epigástrica. Representa la misma región anatómica tanto para el examen abdominal como cardiaco. Las pulsaciones aórticas y del ventrículo derecho pueden detectarse en esta área.

 

Exploración  física

 

 

 

 

 

 

Inspección

Un buen principio general de la cirugía es no tocar jamás lo que puede verse. Por inspección es posible aprender mucho antes de cualquier contacto físico con el paciente. Hay que tomar nota de lo siguiente.

1-Crecimiento y desarrollo, facies y Psigue.

Las cardiopatías congénitas de importancia clínica se acompañan con frecuencia de retraso del crecimiento y del desarrollo motor.

Estos signos son de importancia quirúrgica y pueden determinar la época de la intervención correctora.

La facies  y psigue pueden mostrar las características típicos de las malformaciones congénitas que acompañan a la afección cardiaca.

Entre ellas se incluye el síndrome de Marfan, el mongolismo y la facies curiosa que acompañan a la estenosis aortica supravalvular. En algunos casos de coartación de la aorta es posible encontrar buen desarrollo muscular en la parte superior del cuerpo con falta de desarrollo de las extremidades inferiores.

2- Estado Nutritivo

En los lactantes, el estado nutritivo puede indicar el efecto de la alimentación, y por consiguiente proporciona una valoración funcional de la incapacidad cardiaca.

En adultos con problema valvular grave puede ocurrir caquexia similar a la que se ve carcinoma terminal.

3-Color

La instauración arterial de oxígeno puede dar aspecto rojizo casi anormalmente saludable. Cuando es más claramente cianosis. Una saturación venosa de oxígeno resulta de un gasto cardiaco disminuido y confiere un color  la piel que es inconfundible para los miembros de la familia.

4-Pulsaciones anormales

Las pulsaciones arteriales acentuadas pueden acompañar a regurgitación aortica , estenosis subaortica o coartación de la aorta.

Pulsaciones venosas pueden indicar regurgitación tricuspidea.

Las pulsaciones precordiales indican sobreactividad ventricular. Un levantamiento esternal Sistólico indica dilatación e hipertrofia ventricular derecha. Un latido tenso indica hipertrofia ventricular izquierda o dilatación. En lesiones regurgitantes graves, toda l región precordial, incluso el paciente, pueden estremecerse con cada latido.

 

 

 

Palpación

 

 

 

 

 

 

Con el paciente en supino, palpe toda el área precordial con la palma de la mano. La mano que palpa se aplicará en forma plana abarcando primero el mesocardio y la punta; después la región xifoidea y sus cercanías, y por último la base, a ambos lados del esternón, colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax. Para precisar determinados fenómenos palpatorios y sobre todo para localizar su extensión, se recurre después a la palpación limitada con las yemas de los dedos.

La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. Mientras palpa, usted puede colocar el estetoscopio ligeramente, para situar los hallazgos en el tiempo con el ciclo cardiaco.

La palpación debe realizarse en distintas posiciones ejemplo:

• En decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenómenos apexianos; sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, para la mejor percepción de los basales, y, a veces, en decúbito ventral.
   

Debe descartarse la existencia de dolor en la región precordial a la palpación con la punta de los dedos, que generalmente es debido a causas osteomioarticulares o neurológicas, más que a alteraciones cardiovasculares, pero que siempre es patológico. Palpe la región precordial en busca de los elementos más importantes que pueden ser obtenidos con la palpación, y que describiremos a continuación:

• Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros).
• Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
•  Estremecimiento catario (frémito o thrill).
• Ritmo de galope diastólico.
• Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).

 

 

Percusión

 

 

 

 

 

 

La percusión cardiaca es un método muy subjetivo y expuesto a error. Aunque teóricamente parece que no debe ofrecer dificultad técnica alguna, pues las cualidades percutorias del corazón (sonido mate) y del pulmón (sonido timpánico) son distintas, en realidad sucede de muy diferente manera. Además del inconveniente que representa la curvatura del tórax, el desarrollo del panículo adiposo y de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja torácica, las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que la rotación sistólica del corazón reduce su área de proyección torácica en más de 1 cm; sin analizar el criterio de los que afirman que “todo aquel que quiere diseñar el corazón con la percusión pierde su tiempo y se engaña a sí mismo”, creemos que este método, a pesar de reconocer que los datos obtenidos no corresponden fielmente a las dimensiones del órgano, merece estudiarse y explorarse.

 

Auscultación

 

 

 

 

 

 

 

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.

 

 

 

 

La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.

Al auscultar, conviene:

•             tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:

- reconocer el ritmo

- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc)

- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros ruidos, qué forma algunos focos que se presentan a continuación.tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).

•             al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en

Ruidos cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

•             primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).

•             segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son:

•             tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.

•             cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

 

 

 

Soplos:

 

 

 

 

 

 

 

 

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sístole o en el diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

•             soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole

•             soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole

•             soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole

•             soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole

•             soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo

•             soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero

•             soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

•             grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen).

•             grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.

•             grado III: es claramente audible.

•             grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito.

•             grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.

•             grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del tórax; se acompaña de frémit

 

 

 

Anomalías presentes en el corazón

 

 

 

 

 

 

 

 

1-Estenosis mitral:

 

Los hallazgos se concentran en la diástole:

- después del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula mitral)

- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rápido

- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas).

- el primer ruido, tiende a ser de mayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a contraer los ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que la aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características de los velos, haría que el primer ruido sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la persona en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendría auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.

Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También puede ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable.

Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad reumática activa recibe la denominación de soplo de Carey-Coombs.

2-Insuficiencia aórtica:

 

Las manifestaciones al examen físico son en el corazón, pero también a nivel periférico. En la auscultación cardiaca, destaca:

- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)

- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de unos soplos de carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternón.

- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición, se ausculta un soplo mesosistólico de tipo eyectivo.

 

Otras manifestaciones son:

- el pulso arterial es amplio (pulso céler)

- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo

- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota un latido en la base

- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).

- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.

- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica): por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica

- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico)

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de la válvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila, estando la persona en decúbito semilateral izquierdo. En estos casos, no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos más cerrados.

3-Estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistólico) en el foco aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que también se ausculte irradiado hacia la punta del corazón. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se puede escuchar la apertura de la válvula aórtica (clic aórtico).

 

 

 

 

 

 

4-Insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:

-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)

- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila. En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. No aumenta con la inspiración (a diferencia del soplo de insuficiencia tricúspide).

- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole.

 

 

 

 

 

 

 

5-Insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas están presentes. En la insuficiencia tricúspide:

- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo, que aumenta con la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)

- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrículo derecho)